不孕不育

能够拥有自己的孩子是无数家庭的梦想，但有很多夫妇婚后历经多年仍不能怀孕生子，才开始寻求医生的帮助，往往已经错失很多好时机，此时虽经医疗手段助孕效果往往也并不理想。实际上，对于夫妇二人来说，及早关注双方生育力并制定科学合理的生育规划，自结婚时起就应该开始了。

广义生育力是指夫妇双方生育后代的能力，狭义生育力是指女性个体本身卵子产生、受精和胚胎着床，以及成功妊娠并维持妊娠的能力，是从生理学角度探讨女性生育的能力。男方的精子和女方的卵子即夫妇实现生育的“种子”，女方的子宫内膜即“土壤”。男方可以产生足够数量和正常形态的精子，女方能够有卵泡的周期性发育并排卵，女性子宫内膜受激素的调控有正常周期性变化，可以容受受精卵着床发育。除“种子”和“土壤”之外，还必须具备一个重要的条件，就是两粒“种子”可以如期“邂逅”形成受精卵，即男女双方通畅的生殖道。女方内外生殖器官的通畅性，其中输卵管的通畅尤为重要，且男方性功能正常可以顺利排出精液到女性生殖道内。“种子”， “土壤”和“邂逅通路”任何一个环节出现问题，均可能导致不孕不育。

所以，在婚前医学检查或孕前检查时，即应指导年轻的夫妇及早关注生育力情况，是否存在影响“种子”“土壤”或生殖道“通路”通畅性的疾病，早期发现早期治疗，及时保护生育力，并选择在生育力较好的时机完成生育计划。目前临床上，在生殖保健门诊或不孕症门诊经常会遇到尝试怀孕多年仍不孕的夫妇前来咨询，寻求医生的帮助。

（一）风险评估

1. 试孕时间

关于不孕症的诊断，试孕失败的时间长度是一个关键因素，就不孕症临床定义而言，目前国内外学者普遍认为，女性未避孕正常性生活至少12个月而未孕称为不孕症，男性则称为不育症，既往从未怀孕者为原发性不孕，既往怀孕过其后发生不孕为继发性不孕。女性经12个月试孕失败，虽然已经达到不孕症诊断标准，此时并非绝对需要医疗干预助孕。对于年轻的或不明原因的不孕症夫妇，可以考虑先给予一定的生活方式指导，期待观察，其后很可能获得自然受孕的机会。但对于35岁以上的高龄女性，试孕时长即使未达到12个月，试孕6个月未成功的，也应积极评估生育力情况并及时干预，因此12个月的试孕失败时间长度要求，并不是一个绝对概念。

2. 夫妇年龄

年龄是影响女性生育力的独立关键因素，女性生育力主要指卵巢储备功能， 即“种子”的问题，包括卵细胞的数量和质量。科学研究表明，女性在35岁以后，生育力呈陡坡式下降，仅为25岁时的50%。我国中医经典论著《黄帝内经 ·素问》中记载，女子以七为周期数，“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极； 四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”；看来女子“五七”是重要的转折，与现代科学研究结果不谋而合。妇产科临床学者也将分娩时年龄在35岁以上者定义为高龄产妇，并列入妊娠风险评估重要因素。高龄女性不仅自然妊娠概率降低，即便妊娠后，因胎儿非整倍体率增加，高龄孕妇流产率也显著高于适龄女性。因此，要想实现健康生育和安全孕育，女性年龄是最需要重视的因素。

年龄对男性生育力也存在影响，据国家卫生健康委于2021年10月发布的《不孕不育防治健康教育核心信息》中，男性40岁以后生育能力开始下降。也正如《黄帝内经 ·素问》中记载，“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子； 三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极；四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿槁”；男子以八为周期数的规律。

3. 病因评估

不孕不育是一组由多种病因导致的生育障碍状态。女方因素、男方因素或双方均存在某些疾病因素等情况，均可能导致不孕不育。

女方因素中盆腔因素是女性不孕症，特别是继发性不孕症的首要原因，约占全部不孕不育病因构成的35%。盆腔是女性内生殖器居所，盆腔因素也多指女性内生殖器官疾病，包括：①输卵管病变：输卵管炎症导致输卵管阻塞，输卵管积水、输卵管周围粘连等导致的输卵管蠕动和输卵管内膜纤毛摆动功能受损。②子宫体病变：包括子宫内膜病变（炎症、息肉、增生等）、子宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。③子宫颈病变：子宫颈管先天发育异常，子宫颈管狭窄或闭锁，子宫颈黏液异常等。④子宫内膜异位症：子宫内膜异位症导致的不孕症越来越受到重视，大约10%的育龄期女性患有子宫内膜异位症，其中约50%发生不孕症。子宫内膜异位症与不孕症的发生机制尚不完全清楚，可能与影响排卵、输卵管功能、受精过程、妊娠黄体形成及子宫内膜容受性等多个环节有关。⑤女性生殖器官发育异常：如纵隔子宫、双角子宫、单角子宫、双子宫以及卵巢、输卵管或阴道发育异常等。

除盆腔因素之外，常见的女方因素还有排卵障碍，排卵障碍约占女性不孕症的25%~35%。影响女性排卵的主要原因有卵巢病变：如多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能不全、先天性性腺发育不全、肿瘤放化疗导致的卵巢功能衰竭等。多囊卵巢综合征是最常见的妇科内分泌疾病，起病于青春期，在育龄女性中发病率为5.6%~7.8%，临床特征为稀发排卵或无排卵，高雄激素表现及卵巢多囊样改变，常伴有肥胖和胰岛素抵抗。不孕症是育龄期多囊卵巢综合征女性常见问题。

此外，随着社会的发展进步，女方生育年龄推迟的问题不容忽视。随着女方生理年龄的增长，卵巢生殖衰老也伴随发生并日渐加重；尤其女性35岁以后，由于卵巢内对促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH）不敏感的卵泡相对增多，往往卵母细胞的数量减少并且质量下降，进而导致不孕症。

近年来，男性因素不育症呈现上升趋势，有研究证据表明，男性因素不育症已占不孕不育病因构成的40%左右。男方精液异常是最常见的不育原因。精液异常又分为精子异常和精浆异常，前者主要指精子的数量、质量异常和畸形。后者主要指精液量和颜色异常。精液异常疾病诊断主要包括少精子症、弱精子症、畸形精子症、无精子症和单纯性精浆异常。其次，男性性功能障碍，男性因器质性或心理性原因发生勃起功能障碍、不射精或逆行射精或者发生性唤起障碍所致的性交频率不足等也可导致男性不育。另有学者报道不育男性者的血清可导致精子凝集，其中3%的人血清抗精子抗体滴度升高，4%~7%的不育男性明胶凝集试验结果为阳性。男性免疫因素近20年引起临床医生的重视，但也存在争议。

一般情况下，不孕症夫妻双方经过不孕常规检查，包括男方精液常规分析、女方妇科检查、排卵监测和输卵管通畅性检查等，绝大部分都可以发现导致不孕不育的病因。但仍会有10%~20%的夫妇各项检查后无法作出病因判断，为不明原因性不孕。不明原因性不孕为一种生育力低下的状态，并非没有原因，男女双方因素均不能排除，只是目前未获得充分的证据归因。

4. 生育力评估检查

不孕不育夫妇来诊咨询，首先应评估了解男性生育力状况，排除男方因素导致的不育症，包括：①询问病史，包括年龄、不育年限、有无性交或射精障碍情况，既往是否患有腮腺炎、糖尿病等疾病，是否有高温环境暴露、吸烟、酗酒和吸毒等情况。②全身检查及生殖系统体格检查。③精液常规分析和精子形态学检查，按照《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册（第6版）》参考值范围，精液采集前禁欲2~7天，精液体积大于1.4ml，灰白色均质外观，液化时间一般在15分钟内，完全液化时间不超过60分钟；精子活力42%以上，前向运动精子不低于30%，精子浓度不应低于15×106/ml。正常形态精子不低于4%。

女方生育力评估需要全面了解生育力水平，并明确导致生育障碍的疾病原因，需要接诊医师做到以下几点。①采集病史：包括年龄、不孕年限、既往史、月经史、性生活史、婚育史等。通过收集女方病史资料，一般可以初步判断生育力情况，如年龄因素导致生殖衰老生育力低下、根据有无怀孕史得知是原发性不孕或继发性不孕。②体格检查：女方一般情况，体重指数，第二性征、营养发育状况、甲状腺及乳房情况、心肝脾肺肾及四肢等全身检查，妇科检查包括外阴、阴道、宫颈、宫体及附件情况。③实验室检查：女性基础内分泌激素测定，一般在月经第2~3天进行，可以反映卵巢基础状态，包括促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH），黄体生成素（luteinizing hormone，LH），雌二醇（estradiol，E2 ），睾酮（testosterone，T），孕激素（progesterone，P）及抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）测定。必要的实验室检查还包括甲状腺功能、催乳素（prolactin，PRL）、优生四项、染色体检查、血常规和血型、凝血功能及肝肾功能等。④盆腔超声：以经阴道超声为首选，检查内容包括子宫位置、大小和形态、子宫肌层结构、是否存在子宫肌瘤和子宫腺肌病；子宫内膜厚度和分型，子宫内膜息肉等常见疾病的排查；卵巢位置和大小与形态、双侧卵巢内2~10mm直径的窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）、优势卵泡的直径及其破裂消失、卵巢囊肿和实质性肿瘤等常见疾病的排查； 卵巢外及盆腔内有无异常回声，及性质、形状和大小。⑤输卵管通畅度检查：首选方法为子宫输卵管X线造影技术，还可行宫腔镜下超声引导输卵管通液术。⑥排卵功能评估：可选择超声排卵监测、连续基础体温测定、黄体期血清孕酮测定、子宫内膜活检等判断排卵情况。必要时可选择腹腔镜检查以全面评估盆腹腔病变情况。